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實習醫生日記之頑固失眠

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今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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最具中國特色的食管癌如何防治?

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摘要:相關數據顯示我國食管癌發病率居世界首位每年因食管癌死亡的患者中約有一半是中國人這該如何應對

  食管癌是常見的消化道腫瘤,在我國惡性腫瘤發病率、死亡率中分別排第五位和第四位。但從全球范圍來看,我國食管癌發病率世界排名第一,每年因食管癌死亡的患者中約有一半是中國人(全世界每年約有30萬人死于食管癌,而我國每年平均死亡率約15萬人)。

最具中國特色的食管癌如何防治?


  食管癌為什么如此具有“中國特色”?又該如何篩查治療?2017年全國腫瘤防治宣傳周,《醫學界》特邀上海市胸科醫院胸外科李志剛教授講述食管癌篩查診療的過去、現在和未來,滿滿干貨,千萬別錯過!

  除了發病率死亡率,中國食管癌還有這2大特色

  ? 明顯的區域高發性

  我國河南、河北,太行山兩側區域,食管癌發病率比全世界平均水平高出100倍左右。此外,我國江蘇北部、浙江沿海地區、廣東部分地區、四川北部地區、福建莆田、漳州等地也都是相對高發的地區。

  ? 9成患者為鱗癌

  我國食管癌以鱗狀細胞癌為主,以上海胸科醫院診治病人情況看,大概 95% 的食管癌患者為鱗狀細胞癌,而西方國家則以食管腺癌為主。

  食管鱗癌具有其自身很強的組織生物學特點,包括多區域淋巴結轉移,局部外侵明顯,發病的位置多變,這與食管腺癌都有很大差別,給中國食管癌的防治帶來新的挑戰。

  從拉網到內鏡,我國食管癌篩查很給力

  ? 拉網篩查

  李教授向我們介紹,從上世紀60、70年代,我國在食管癌的高發區域就進行了非常細致的流行病學觀察,甚至進行了系統性的防治。比如,在河南河北高發區域開始拉網篩查,這是很有中國特色的一種篩查方法。

  具體就是在一個水囊外套一個網籃樣裝置,通過患者口服,將水囊連同網籃吞入胃中,上提水囊時網籃外的部分會與食管表面發生摩擦,食管上皮和腫瘤細胞會隨之脫落到收集器中,后續通過對收集器中的脫落細胞進行細胞學檢查獲取篩查結果。

  現在由于拉網篩查的舒適度較差、早癌檢出率低、易產生出血等缺點,臨床基本不再應用這種方法。但在消化內鏡尚未普及時,這種方法對中國食管癌的防治起到了很大的作用。

  ? 內鏡篩查

  目前全世界范圍內食管癌篩查主要還是內鏡篩查,我們通過上消化道內鏡可以對食管粘膜進行直接觀察,隨著染色內鏡,窄帶內鏡,放大內鏡的出現,食管早癌的檢出率得到明顯提高。

  此外,值得注意的是,食管癌是上消化道腫瘤,與很多其他腫瘤具有相關性。以往關于咽喉部腫瘤研究發現,對這些患者同時進行食管染色內鏡檢查,食管粘膜異常的檢出率高達15%,這提示我們食管癌可能會合并到其他疾病當中,這在臨床診斷中不容忽視。

  ? 高危人群

  考慮到篩查時間、財力、效率等多方面因素,目前食管癌的篩查主要還是針對高危人群。這部分人群主要具有如下臨床特點:

  ① 地域高危(高發地區每個適齡人都要進行篩查);

  ② 長期飲用烈酒(白酒50度以上,每天或間隔幾天大量飲酒);

  ③ 吸煙人群;

  ④ 家族史;

  ⑤ 存在高發區生活史,家族生活史,長期不良飲食,長期反流性食管炎等人群。

  李教授表示,只有長期且有計劃的篩查隨訪,我國食管癌診治才會得到根本提高,但遺憾的是,由于不同區域發病存在明顯差異,高危人群篩查工作仍然任重道遠。

  外科技術突飛猛進,食管癌療效大有提升

  手術是治療食管癌最有效的手段,雖然任何一種治療方法都會不同程度的影響患者的生存質量,即使采用微創治療也依然存在胃食管反流、飽脹、腹瀉等不良反應,但近年來的外科治療不斷進步,發生了很大變化。

  ? 手術入路:經右胸 or 經左胸?

  人類腫瘤知識的不斷進步和發展,使得外科對于腫瘤的干預程度也隨之發生變化。

  以往多采用左胸為主治療,這種治療對于淋巴結清掃,尤其是上縱隔淋巴結清掃效果相對較差。但上縱隔淋巴結是食管癌淋巴結轉移極為重要的區域,在上、中、下段食管癌中,上縱隔淋巴結的轉移均能達到30%左右。所以采用左胸治療,很難對上縱隔淋巴結進行徹底清掃,除了可能影響術中、圍手術期的結果,對于遠期生存可能也會產生影響。

  外科治療規范化以后,右胸入路為主的治療方式比例明顯提高,這對于淋巴結的清掃、食管癌切除產生了很大影響。

  ? 手術方式:微創治療逐漸普及

  中國是食管癌微創化普及相對較高的區域,究其原因,只要是:①中國食管癌高發;②中國食管癌防治推動工作比較扎實,學術活動推廣很多,大家認識相對比較多,微創技術得以普及。

  微創術后患者疼痛比較輕,術后脫離胸腔引流管的時間比較早,甚至術后經口進食時間恢復較早,這對患者恢復都起到了促進作用,并得到人們的廣泛認可。

  ? 淋巴結清掃:一定要三野嗎?

  理想狀態下,食管癌根治術需要進行三野淋巴結清掃,包括頸部淋巴結清掃、胸腔全縱隔淋巴結清掃、腹腔淋巴結清掃,但是過度淋巴結清掃存在以下問題:

  ① 遠期生存改善爭議:三野淋巴結清掃患者分層分析提示,病情輕,腫瘤分期早,患者受益更高。相對晚期,淋巴結轉移大于5個的患者,即使進行三野根治淋巴結清掃,遠期受益幫助不大。

  ② 過度清掃可能帶來過度創傷:目前的食管癌微創治療,在淋巴結清掃方面存在很大優勢,這種技術視野更清楚,靈活度高,淋巴結清掃滿意。但術后神經麻痹等副損傷依舊存在。

  基于上述問題目前淋巴結清掃依舊主張根治性廣泛淋巴結清掃,未來我們期望通過技術改善,達到淋巴結清掃和術后并發癥改善的平衡發展。

  食管癌患者該如何進行放化療的選擇?

  以外科治療為基礎的食管癌綜合治療可能獲益更好,但證據仍待補充。

  術前誘導治療(術前放療、術前化療、術前放化療)可以使腫瘤縮小,與周圍組織分界更清晰,消除潛在的轉移灶,為手術提供方便。很多國外研究支持術前誘導放化療更能受益,但考慮到研究樣本量及參與研究中心等限制,誘導治療指證選擇、治療時機、誘導方式尚無定論。

  對于直接手術患者,術后輔助治療也存在很大爭議。上海市胸科醫院一般遵循的原則是:術后病理提示存在淋巴結轉移,推薦患者進行術后化療、甚至術后放療。

  考慮到外科治療特點,上縱隔及頸部的控制率低于腹腔及下縱隔,仍是術后輔助放療的主要區域,推薦患者行術后頸部、上縱隔放療,控制局部復發。同時,如術后病理提示存在淋巴結轉移,推薦行全身化療,控制全身復發。

  李志剛教授最后總結,中國特色腫瘤食管癌的防治持續進展,但是我們應該注意相較胃癌、肺癌、乳腺癌等腫瘤,食管癌外科治療作為食管癌重要的治療方法,總體圍手術期并發癥發生率依舊很高。如何降低外科直接副作用,有選擇有控制的進行手術,同時積極推進基層醫院的規范化治療依舊任重道遠。

鱗狀細胞癌

食道癌咽喉部腫瘤

常見癥狀:潰瘍 結節

并發癥狀:骨髓炎 骨膜炎

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推薦用藥:注射用卡鉑

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