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非酒精性脂肪性肝炎是怎么形成的?如何管理?

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摘要:非酒精性脂肪性肝炎與超重、肥胖和代謝綜合征相關。最近來自22個國家,涉及超過850萬人口的研究表明,超過80%的nash患者超重或肥胖,72%有血脂異常,44%的人共患2型糖尿病。

  男,28歲,一位剛取得執業資格的律師,最近三年,每年體查均發現肝功能alt等轉氨酶升高,200~300u/l,未發現血糖血脂異常,甲~戊型肝炎病毒、免疫性抗體均為陰性,也沒有遺傳性疾病,體重75kg,身高172cm,體重指數25.66kg/m2,超重。

  肝穿刺病理見圖1和圖2:肝細胞廣泛脂肪樣變,面積超70%,合并氣球樣變,小葉炎,竇周纖維化,診斷脂肪性肝炎。

  

非酒精性脂肪性肝炎是怎么形成的?如何管理?

  圖1肝細胞廣泛脂肪樣變

  

非酒精性脂肪性肝炎是怎么形成的?如何管理?

  圖2  竇周纖維化

  無獨有偶,這周僅我科就有5例肝穿刺病理診斷較嚴重的nash,真正感覺到非酒精性脂肪肝已經成為我國第一大肝病。剛好權威醫學刊物《新英格蘭醫學》(n engl j med)發表了一篇指導性文獻《非酒精性脂肪性肝炎的成因、發病機制及治療》,筆者選擇性翻譯部分精華。

  非酒精性脂肪性肝炎(nash)概況

  nash與超重、肥胖和代謝綜合征相關。最近來自22個國家,涉及超過850萬人口的研究表明,超過80%的nash患者超重或肥胖,72%有血脂異常,44%的人共患2型糖尿病。

  nash的概念是與肝臟相關的代謝綜合征,常伴隨著能量穩態的系統性紊亂。不同于單純肝脂肪變性,nash是病理診斷,與肝纖維化(疤痕)密切相關。

  事實上,肝纖維化是nash的組織學特征,定義為組織學肝纖維化f2或以上,從f0到f4定義如下:無纖維化[f0];匯管區少量纖維化,無間隔纖維化[f1];匯管區纖維化輕度間隔纖維化[f2];形成橋接樣纖維化[f3]和肝硬化[f4]。纖維化進展速度(和轉歸)在個體間差異很大。

  非酒精性脂肪肝的自然史

  疾病的自然史是指該疾病發生發展的過程。非酒精性脂肪肝的發展是一個動態的過程,遵循單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、進展性肝纖維化、肝硬化等這樣的過程。下圖告訴我們,非酒精性脂肪肝(nafld)約占整體人口中的25%,這其中有25%會進展為nash。隨著肝臟脂肪進一步堆積,炎癥及肝臟瘢痕的形成,25%的nash患者會發生肝硬化或肝細胞癌(hcc),這占總體人口的1%~2%。當然這些數據主要來自美國,并且發展成肝細胞癌的比例仍然是未知的。但有研究認為非酒精性脂肪肝所致肝硬化患者中發展成肝細胞癌的概率為1%~2%/年。美國的流行病學調查顯示,到2020年,nash導致的肝移植會成為第一大原因。我國尚缺乏這樣的自然史研究,如果將這些數據應用到我國,數據將是巨大的。

  

非酒精性脂肪性肝炎是怎么形成的?如何管理?

  圖3 nash的組織學特征及患病率

  nash的基因、遺傳及環境影響因素

  nash的發展與pnpla3的多態性有關,在2型tm6sf2個體中認為是與肝纖維化和肝細胞癌的進展有關。表觀遺傳性決定了肥胖的遺傳性及與胰島素抵抗、腸道微生態等相關。環境的影響在nash的發展中也起非常重要的作用,宿主的飲食習慣、進食次數、睡眠覺醒周期等均可以影響nash的形成。

  nash的診斷

  非酒精性脂肪肝引起的嚴重后果如肝硬化、肝細胞癌很少見于單純性脂肪肝患者,即,非酒精性脂肪肝只要不發展成nash,尤其不發展成肝纖維化,后續的嚴重事件就不會出現。研究證明,nash與肝纖維化密切相關,而且自然史研究表明,一旦進展到f2期纖維化(中度肝纖維化),肝病死亡的風險增加50~80倍。區別單純性脂肪肝和脂肪性肝炎就尤其重要,肝穿刺病理檢查仍具有不可替代性。這里需強調的是,單純性脂肪肝并不是完全無害的,事實上,單純性脂肪肝與胰島素抵抗、血脂異常以及心血管疾病等休戚相關。

  推薦肝活組織檢查病理學評估主要用于:

  ? 經常規檢查和診斷性治療仍未能明確診斷的患者;

  ? 有進展性肝纖維化的高危人群但缺乏臨床或影像學肝硬化證據者;

  ? 大于45歲,合并2型糖尿病以及具有纖維化進展危險因素;

  ? 由于其他目的而行腹腔鏡檢查(如膽囊切除術、胃捆扎術)的患者;

  ? 患者強烈要求了解肝病的性質及其預后。

  肝活組織檢查的費用和風險應與估計預后和指導治療的價值相權衡,肝組織學結果的評估要考慮標本和讀片者誤差等因素。

  nash的治療

  nash的準確診斷和分期對于脂肪肝的管理至關重要。nash沒有纖維化(f0)或輕度纖維化(f1)預示預后良好,沒有必要進行密集的隨訪和肝靶向治療。

  1.改變生活方式

  改變生活方式是nash的主要干預措施,包括(1)如果存在肥胖或者過重,減重7%;(2)限制富含果糖類飲料;(3)限制酒精攝入;(4)每天飲用2杯以上含咖啡因咖啡。在這里需要強調的是,這是權威醫學雜志對咖啡飲用的再次推薦,在這篇文獻中肯定了咖啡對多種肝臟疾病的抗肝纖維化作用。

  2.維生素e或吡格列酮

  維生素e或吡格列酮等具有抗胰島素抵抗作用的藥物治療。多中心研究顯示,這兩種藥物對nash的改善均優于安慰劑組,盡管吡格列酮停藥后有增加體重的風險,但肝組織學獲得的益處仍不會逆轉。

  如本文中的這例患者,雖然其肝細胞廣泛脂肪樣變,但肝纖維化仍然輕微,經過治療完全可以逆轉,脂肪樣變細胞會消失。

  一旦進展到中度以上肝纖維化(f3-f4),患者的肝病相關死亡風險會急劇上升,此時需個性化制定隨訪和針對肝病并發癥的治療方案,嚴密監測肝細胞癌等危險因素。

脂肪肝

肝纖維化

常見癥狀:肝腫大 肝區痛

并發癥狀:冠心病 肝硬化

相關檢查:谷氨酸脫氫酶 ast

推薦用藥:多烯磷脂酰膽堿膠囊

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輔助改善中毒性肝損傷(如藥物、...[詳細]

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推薦醫院:中國人民解放軍總醫院預約掛號北京大學第三醫院預約掛號

推薦醫生:徐光福 主任醫師張均倡 主任醫師褚燕君 主任醫師

非酒精性脂肪性肝炎是怎么形成的?如何管理?葛永海
  • 有脂肪肝,但最近感覺胸部中間肋骨兩段感
  • 輕度脂肪肝,最近后半夜老是失眠多夢。怎
  • 脂肪肝應該吃些什么藥呀?
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