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實習醫生日記之頑固失眠

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今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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這病藏得不深,急診卻總漏診

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摘要:甲狀腺功能減低大多起病隱匿緩慢臨床表現多樣且不典型發展至甲狀腺功能減退危象病情兇險如何減少急診患者的漏診及誤診率呢

  急診工作中經常接診到一些以“乏力、精神減弱”為主訴的患者,使診治無從下手。我們已經習慣了明確說明身體某個部位不適的主訴,因而“乏力”的漏診誤診在急診在所難免。

這病藏得不深,急診卻總漏診

  多年的急診工作使我對“甲狀腺功能減低”的警惕性越來越高,回顧很多病例,許多以“乏力、精神減弱”為主訴的患者最終都診斷為“甲狀腺功能減低”。下面簡單扼要地介紹一下此疾病。

  甲狀腺功能減低(簡稱甲減)是各種原因導致的甲狀腺激素缺乏,代謝率下降而引起一系列的臨床改變。臨床上主要表現為基礎代謝率低下、智力減退及黏液性水腫,重者可出現心功能衰竭、昏迷而危及生命。

  一

  甲減起病隱匿、緩慢、不易被發現

  甲減大多數起病隱匿、緩慢,在臨床上不易被發現。常表現為怕冷、眼瞼水腫、體重增加、便秘、腹脹,重者出現心包積液、心臟肥大、心功能衰竭、昏迷(甲減危象)。

  甲減時甲狀腺激素減少,使溶酶體內黏多糖分解酶的活性降低,酸性黏多糖在身體各組織中過多貯積,造成皮膚黏液性水腫、肌病、消化及循環系統受累,引起一系列的黏多糖代謝障礙。黏液性水腫可致心、肝、腎臟等多器官功能衰竭,老年性癡呆癥等。

  對于心臟,甲減時甲狀腺素對心臟的作用減弱,黏多糖對心肌的浸潤、心包內的滲出等因素共同作用,造成了甲減患者臨床上心臟受累的表現:心率減慢,心音低鈍,心包積液,心電圖呈低電壓、竇性心動過緩、左心功能減低。

  

  不典型甲減歸納

  ① 食欲不振,食量減少,胃酸分泌減少,腹脹便秘甚至腸麻痹。

  ② 貧血:多為正常細胞性貧血,少數可為大細胞低色素性貧血。

  ③ 性欲下降,性器官萎縮,副性器官退化,可有月經紊亂、閉經、不孕或子宮出血、月經過多。

  ④ 肌肉肥大,松弛無力,行動緩慢。

  ⑤ 心動過緩,心搏無力,心音低,心臟多顯增大,心電圖示心率減慢,低電壓或有t波低平等心肌損害。

  ⑥ 語言少,語音低而沙啞,說話慢而含糊不清,音調呆板。

  ⑦ 面色蒼黃,臉浮腫,表情遲鈍,眼瞼增厚,舌體胖大有齒印。

  ⑧ 皮膚蒼白,發涼干燥,皮膚粘液水腫,以手臉明顯,早期為非凹性, 晚期不為凹性,毛發稀少干燥, 指(趾)甲變脆。

  ⑨ 反應遲鈍,智力及記憶力下降,身體顫動,步履不穩。

  實驗室檢查:甲減患者基礎代謝率減低,血脂增高,t3、t4 減低,tsh升高,甲狀腺攝碘率降低等,尤其 t4、tsh 測定是診斷甲減較為可靠的而敏感的兩個指標。

  三

  常見漏診誤診情況

  ① 老年人甲減心血管系統表現最為突出,以50歲以上發病率最高,多數有心血管癥狀,而此時又是冠心病高發時期,易誤診為冠心病。對于心絞痛癥狀不典型,心電圖有心動過緩、肢導低電壓,同時又有難以解釋的心包積液要想到甲減;臨床癥狀不典型的心肌酶升高也要想到甲減。

  ② 甲減時腎小球基底膜增厚可出現蛋白尿,而甲減患者可有高脂血癥、少尿、黏液性水腫易誤診為腎臟疾病。對于女性水腫、蛋白尿的患者要想到甲減。

  ③ 感染或鎮靜劑為誘因可出現黏液水腫昏迷,快速補充甲狀腺激素同時給予腎上腺皮質激素治療,24h 可清醒好轉。因此對低體溫、呼吸淺慢、心動過緩、血壓低的昏迷患者要想到甲減。

  四

  甲狀腺功能危象

  臨床實例

  患者鄭某,女,66 歲,主因“納差 1 周,精神萎靡1天”于 2011-10-26 來急診就診,家屬代訴患者近1周以來極少量進食,小便量少,約 50 - 100 ml/日,伴全身水腫,近3天無排便、無排氣,感胸悶、乏力。1 天來精神萎靡,未進食水,未排尿。既往高血壓、糖尿病病史。

  入院查體除嗜睡外余正常。入院后查即刻血糖  2.7 mmol/l,即刻給予高糖靜點,并完善相關檢查:心電圖示竇性心動過緩,心率  47 次/分;持續給予 10% gs(葡萄糖溶液)靜點,監測血糖波動在 3.6 - 11.3 mmol/l;持續靜點異丙腎上腺素,心率波動在 50 - 60 次/分。后患者出現意識不清,血壓持續下降,呼吸淺慢,立即給予氣管插管接呼吸機輔助通氣、多巴胺持續靜點升壓。

  再次查體:患者無陰毛、腋毛,考慮“甲狀腺功能減退危象”診斷可能性大,即刻行甲功五項檢查,并給予氫化可的松  400 mg 靜點,但患者最終因血壓心率持續下降,搶救無效死亡。兩小時后檢驗回報 tt3:0.62 ng/ml (正常值 0.58-1.59);tt4: 3.26 ug/dl(正常值 4.87-11.72);ft3: <1.00 pg/ml(正常值 1.71-3.71);ft4: 0.54 ng/dl(正常值 0.70-1.48);tsh: 41.724 uiu/ml(正常值 0.35 - 4.94)。

  甲狀腺功能減退危象簡稱甲減危象,又稱粘液性水腫昏迷,是甲狀腺功能減退癥最嚴重的表現,多發生在未經治療或治療中斷的重癥甲減患者。

  常見誘因為:寒冷、感染、創傷、心腦血管并發癥、手術、使用鎮靜劑、利尿劑等。

  臨床表現為:嗜睡、昏迷、體溫低、呼吸淺慢、脈緩、血壓下降、顏面部及四肢浮腫、皮膚蒼白、心率慢、心音低鈍、腸鳴音減弱、可伴休克,心、腎功能衰竭。

  實驗室檢查常提示:輕、中度貧血,血糖降低,膽固醇升高,低鈉嚴重患者可出現心肌酶、轉氨酶升高。心電圖示低電壓、心動過緩,x線及超聲檢查可發現漿膜腔積液。

  總之,甲狀腺功能減低的臨床表現多樣且不典型,發展至甲狀腺功能減退危象病情兇險。認識到該疾病并且在診斷不明確時想到排查此疾病尤為重要,能夠減少急診患者的漏診及誤診率。

甲減

心包積液腎上腺素

常見癥狀:表情淡漠 頭痛

并發癥狀:癲癇

相關檢查:普通透視檢查(透視) 心電圖

推薦用藥:地高辛酏劑

這病藏得不深,急診卻總漏診

1.用于急性和慢性心功能不全。對...[詳細]

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