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實習醫生日記之頑固失眠

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今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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房顫抗栓治療:藥物or器械?

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摘要:房顫治療有多種方式選擇藥物好還是器械好呢下文中將分析房顫幾種治療方式的優缺點趕快看看吧

房顫抗栓治療:藥物or器械?

  1. 藥物抗凝治療

  華法林通過多靶點、間接抑制凝血因子發揮抗凝作用。它具有抗凝很有利的一面,因為研究表明,與安慰劑相比,華法林可顯著降低卒中風險達64%。

  但同時我們也看到它的局限性,例如:華法林存在食物和藥物之間的相互作用;需要頻繁調整劑量;治療窗(有效與出血間劑量范圍)窄;需要頻繁監測inr(就醫、抽血);代謝的基因多態性;起效慢需與注射抗凝藥物重疊使用。這些造成華法林應用率低、達標率也低。

  新型口服抗凝藥目前有達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。薈萃分析顯示,與華法林相比,它們降低心血管死亡風險11%。這說明新型口服抗凝藥占較大優勢。

  2. 導管消融

  研究表明,房顫導管消融術后成功維持竇性心律可降低卒中和栓塞風險,因此,導管消融治療房顫的推薦級別也逐漸提高,主要意在栓塞的預防。

  在有經驗的中心,對于藥物治療無效、有癥狀的陣發性房顫,導管消融不論在歐洲還是美國指南中,一直屬于ⅰ類推薦(a級證據)。對于藥物治療無效、有癥狀的持續性房顫,在歐洲和美國指南中屬于ⅱa類推薦,證據級別也從b轉向a。

  對于藥物治療無效、有癥狀的長期持續性房顫,以前指南并無導管消融的推薦,到2014年開始建議導管消融,推薦級別是ⅱb;到2016年推薦級別上升到ⅱa。對于藥物治療無效、合并心衰的房顫患者,導管消融從2011年ⅱb的推薦級別,到2016年也變為ⅱa。

  3. 左心耳封堵術

  90%,這個數字被提及多次,是說房顫導致中風的血栓90%以上起源于左心耳。

  protect-af試驗是一項重要研究,它最終說明,左心耳封堵的療效至少與應用華法林治療相當;對于非瓣膜性房顫的卒中預防,左心耳封堵可作為長期應用華法林治療的一種替代措施。

  另一重要的preveil研究的結果提示,左心耳封堵組缺血性卒中的發生率高于華法林組;左心耳封堵組與華法林對照組相比的一級及二級終點均未達到非劣效性的統計學目標。

  protect-af和preveil這兩項研究的匯總數據,與華法林組相比也未達到非劣效性的統計學目標。因此,在2015年fda專家組對某左心耳封堵器的審批評估中,它以微弱優勢獲批(6票肯定,5票否定,1票棄權)。

  到2016年,歐洲指南推薦:經過手術封堵或切除左心耳后,建議卒中高危的房顫患者繼續抗凝治療以預防卒中(ⅰ類推薦);以下三條為ⅱb類推薦級別:

  ① 左心耳封堵可考慮用于具有長期抗凝治療禁忌癥(例如之前發生無可逆原因的危及生命出血)房顫患者的卒中預防;

  ② 對于接受心臟手術的房顫患者,建議左心耳的外科封堵或切除用于卒中預防;

  ③ 對于接受胸腔鏡手術的房顫患者,建議左心耳的外科封堵或切除用于卒中預防。

  左心耳封堵既然得到推薦和應用,可能很多人會問,它的費用是否太貴?是否對患者來說效益比不合適?為此有人做了相關研究,他們發現,左心耳封堵長期的臨床花費-效益比甚至優于華法林和新型口服抗凝藥。

  當然,問題也存在。例如術后的殘余漏、血栓、固定鉚鉤導致穿孔、封堵器脫落、對左心耳神經內分泌功能可能造成影響等。

  4. 左心耳切除、左心耳結扎

  左心耳切除、結扎是外科領域正在探索的,結扎裝置還需進一步研究。小tips:

  ① 對于cha2ds2-vasc>1分的患者,不管房顫類型均建議接受抗凝治療,阿司匹林和其他抗血小板治療幾乎無效。

  ② 對于癥狀性房顫:心房<55mm者,推薦消融治療;心房>55mm者,房室結消融+植入起搏+抗凝治療;對非癥狀性房顫:推薦抗凝、左心耳封堵。

  ③ 對抗凝治療有禁忌、副作用、inr波動大、出血風險高、不愿接受長期抗凝治療者,可選擇左心耳封堵(但左心耳封堵操作、器械有待進一步提高改進)。

  ④ 左心耳結扎裝置也需進一步研究。

房顫抗栓治療:藥物or器械?

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房顫抗栓治療:藥物or器械?劉風剛
  • 女,75歲,己中風住院,動脈硬化,腦梗
  • 張嘴受限屬于中風嗎?我想知道張嘴受限二
  • 腎骨片是腦梗中風康復期用藥嗎?
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