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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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肺炎的這些細節,不得不知

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摘要:你了解肺炎嗎在醫學診斷中肺炎的診治細節常常容易被混亂所以下文將總結幾點容易被忽略的肺炎細節大家學學肺炎知識

  在我們的印象中,肺炎(尤其是社區獲得性肺炎)患者應該是發熱、咳嗽、咳痰,查血常規有wbc/n升高,胸片有明顯改變等,診斷是容易的,但上篇文章我們介紹了肺炎的診斷是有排除標準的,所以不能再對肺炎的診斷掉以輕心。以下我們再總結幾點臨床上容易忽略的肺炎細節。

肺炎的這些細節,不得不知

肺炎的這些細節,不得不知

  1. 是胃腸炎,還是肺炎

  假設這樣的病例,90歲老年男性,因“惡心、腹瀉3天”來院,經過簡單查體后,急診認為是急性胃腸炎,收入消化科,入院后經過對癥支持處理,消化道癥狀明顯好轉,第3天開始出現明顯咳嗽、咳痰伴氣促,拍胸片提示雙下肺炎,動脈血氣示有低氧血癥(輕度),遂診斷為“肺炎”。這個時候有個問題要明確,患者入院時的惡心、腹瀉究竟是由“急性胃腸炎”引起,或一開始就是肺炎,只不過表現為不典型的消化道癥狀而已?如果是前者,那么入院后的肺炎則為醫院獲得性肺炎(hap),如果是后者,則為社區獲得性肺炎(cap),鑒于hap與cap病原學等方面的不同,鑒別具有較大意義,雖然臨床上可能都會用到同一種抗生素(比如三代頭孢)。

  事實上,這樣的例子在老年人中很常見。如果患者一開始就是cap,而我們按照胃腸炎來治療,沒有及時上抗生素,結果可能是致命的。尤其是患者無發熱,查體在肺部聽不到濕羅音,血常規提示wbc/n并無明顯異常,且由于疏忽未做胸片(試想一下你會給一個以消化道癥狀為主、無呼吸道癥狀的患者開胸片檢查嗎?),做出正確的診斷并非那么容易。

  2. 肺炎患者血象一定高嗎?

  很多老年性肺炎,或者重癥肺炎,其血常規中wbc/n沒有明顯升高,而是正常甚至降低,這不僅不是感染輕微的表現,而可能病情嚴重的征象之一。這不是某個人的經驗,而是集體的智慧認識。因為教科書和指南都有詳細說明:cap的診斷標準中有一條是外周血白細胞>10x109/l或<4x109/l,伴或不伴細胞核左移。wbc/n降低可能是感染致骨髓抑制所致。所以,血象(這樣的稱呼其實是不規范的)不高不是排除肺炎的要素。

  事實上,血象的改變從來就不是診斷cap的必須項目。如下表,診斷cap時符合1、3是必須的,而第2條中僅需任意一項(包括臨床癥狀、體征、血象)符合便可,所以cap患者的血象完全可以是正常和降低的。另外,患者可以無發熱。

  

肺炎的這些細節,不得不知

  3. 肺炎治療后,何時復查胸片?

  大多數cap患者在明確診斷并給予初始治療后72小時臨床癥狀改善,未再發熱,咳嗽、咳痰癥狀緩解,復查血常規提示wbc/n明顯降低或恢復正常,大家都很開心,這時候有人提出來要不要復查一個胸片,好的,查吧,第二天一看胸片結果,雙肺滲出影較前增大了,這是怎么回事。有人翻開《內科學》,啊,書上清楚寫著“cap患者經治療后臨床表現改善了,但x線影像病灶吸收較遲”。為什么會這樣,如果我們再翻開《病理學》,就會知道典型的細菌性肺炎有充血水腫期(胸片顯示片狀分布的模糊陰影)、紅色肝樣變期(胸片可見大片致密陰影)、灰色肝樣變期、溶解消散期(胸片恢復正常)四個自然過程期,但我們現在肺炎早期就開始了抗感染治療,干預了疾病的自然經過,所以現在很難見到典型的上述四期病變過程,即便如此,這或許仍可解釋為什么臨床表現改善了而胸片仍在進展。

  所以,2016年版cap指南指出:大多數cap患者在初始治療72h臨床癥狀改善,而影像學改善滯后于臨床癥狀。臨床癥狀明顯改善的患者不推薦常規復查胸部影像,只有在臨床表現持續存在或惡化時才復查胸片或胸部ct以確定肺部病灶變化。事實上,我們判斷cap患者病情是否改善重在臨床而非影像學改變。

  4. 聽聽cap患者的濕羅音

  仔細回想,是不是所有的cap患者我們都能聽到肺部濕羅音?肯定不是的。我們要承認這點,并且應該在病程記錄上有所體現。不要一提到患者是肺炎,就馬上相應地打上“雙肺可聞及濕羅音”,這是不客觀的。

  從上述cap診斷指南(圖表)來看,肺實變體征和(或)聞及濕羅音都不是診斷cap的必須項目(胸片改變才是),也就是說,患者是cap,但可能并無肺實變體征(如叩診濁音),也未能聞及濕羅音。為什么會這樣?答案在于肺炎的四個病理過程,理論上只有在溶解消散期才可聞及較明顯濕羅音,但由于病理變化過程并非絕對界限,而且同一病變肺葉的不同部位也可呈現不同階段的病變,還有我們可能早期就使用了抗生素等治療,所以在cap病程中,我們是完全可能聽不到肺部濕羅音。另外,我們在剛開始治療時并無濕羅音,等治療一段時間后,病情改善了,反而出現了濕羅音(溶解消散期),這是合理的,并非異常。

  以上是筆者經常在臨床上遇到的問題,跟大家分享,希望大家留言討論指正。

  參考文獻

  1、內科學.第八版

  2、協和呼吸病學.第二版

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