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實習醫生日記之頑固失眠

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今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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這兩個研究有可能動搖「癌癥登月計劃」,細思恐極

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摘要:據統計癌癥導致的死亡有是腫瘤的轉移導致的在大部分人看來腫瘤的轉移過程大概是這樣的某些細胞在增殖的過程中出現突變導致細胞生長失控形成腫瘤腫瘤細胞在不斷分裂增殖的過程中新的基因突變不斷積累直到某一天有些腫瘤細胞意外獲得了跟轉移有關的基因突變腫瘤細胞就表現出侵襲性它們順著血管隨處擴散轉移到合適的器官是為癌癥目前在各國紛紛開展的癌癥登月計劃也是以這個理論為基礎展

據統計,癌癥導致的死亡,有90%是腫瘤的轉移導致的。在大部分人看來,腫瘤的轉移過程大概是這樣的:某些細胞在增殖的過程中出現突變,導致細胞生長失控,形成腫瘤;腫瘤細胞在不斷分裂增殖的過程中,新的基因突變不斷積累,直到某一天,有些腫瘤細胞意外獲得了跟轉移有關的基因突變,腫瘤細胞就表現出侵襲性;它們順著血管隨處擴散,轉移到合適的器官,是為癌癥。

目前在各國紛紛開展的「癌癥登月計劃」,也是以這個理論為基礎展開的。大家都想通過對原發病灶的深度測序,達到理解、攻克和預測腫瘤治療中出現的耐藥問題。當然,如果在其他組織器官形成轉移灶的擴散癌細胞,是來自我們測序取樣時的那個腫瘤組織倒也罷了。然而,從2002年開始,陸續有研究表明(1-4),癌細胞在腫瘤形成非常早期的時候,就離開原發病灶,到其他組織器官獨立安營扎寨了。這意味著什么恐怕也不用我多講。

這兩個研究有可能動搖「癌癥登月計劃」,細思恐極

Julio A. Aguirre-Ghiso教授

可是學界一直以來并不清楚腫瘤細胞這種超早期轉移背后的秘密,這樣一來也就沒辦法找對策。終于,12月14日,來自美國紐約的西奈山伊坎醫學院(Icahn School of Medicine at Mount Sinai,ISMMS)的Julio A. Aguirre-Ghiso教授團隊(5)和德國雷根斯堡大學(University of Regensburg)的Christoph A. Klein博士團隊(6),聯合在《自然》雜志在線發表兩篇文章,第一次闡明了癌細胞早期散播的機制。

讓人震驚的是,他們還發現,在腫瘤形成早期就擴散出去的癌細胞,它在轉移灶的定殖能力比腫瘤形成后散播出去的癌細胞更強。這簡直顛覆了我們一貫以來對腫瘤轉移的認識。這意味著,我們應該將目光更多的集中在腫瘤發生的早期階段,研究已經成熟的腫瘤,可能并不能從根本上解決問題。Fred Hutchinson 癌癥研究中心的Cyrus M. Ghajar和勞倫斯伯克利國家實驗室的Mina J. Bissell聯合在《自然》上撰文評價了他們的這一重要研究進展(7)。

打個不太恰當的比方。我們在給創業公司分類的時候,經常用阿里系、騰訊系、華大系等詞,把一些公司歸類。這些創業公司的創始人和核心團隊大多是在阿里、騰訊和華大已成氣候的時候出來創業的,所以這些公司身上多多少少都有阿里、騰訊和華大的影子,我們甚至能在沒見著公司的時候,說出幾個他們可能具備的特點。

這兩個研究有可能動搖「癌癥登月計劃」,細思恐極

Christoph A. Klein博士(橘黃色領帶)

但是那些在阿里、騰訊和華大只有十幾個人時候,就離開創業的人,他們后來創辦的公司,我們是沒辦法根據阿里、騰訊和華大評判的。而且這些人,如果一旦創業成功,往往各個系的后來者那也是沒法比的。道理說出來就很簡單,但是科學家們卻鉆研了十多年。

那Aguirre-Ghiso教授團隊和Klein博士團隊是如何發現這個秘密的呢?

首先,早在2003年的時候,Klein博士團隊在乳腺癌研究中發現,散播在骨髓中的乳腺癌細胞的基因突變比原始病灶的癌細胞少很多(2)。這就意味著這些擴散出來的癌細胞出來的比較早啊,而且是在獨立進化。

他們還找到了更多的證據證明,癌細胞的擴散實際上是伴隨著腫瘤發生發展全過程的。例如,20%-30%被診斷為「非侵襲性」乳腺癌患者的骨髓里可以找到散播的癌細胞(8)。還有8%的「非侵襲性」乳腺癌會在離乳腺很遠的發作(9)。而且,在所有的癌癥患者中,還有5%左右的患者是找不到原發病灶的。這些證據至少能間接證明在腫瘤形成的早期,就已經有癌細胞擴散出去了。

在癌基因Her2過表達驅動的乳腺癌模式小鼠體內,科學家還發現,在小鼠才4周大的時候,小鼠的骨髓內就有擴散的癌細胞,而此時小鼠體內的癌基因Her2也才表達不久。而且這個時候的乳腺癌變,也只能通過電子顯微鏡看出來,在接下來的14周里才能發展成可觸知的腫瘤(1)。這顯然是直接證明了,的確存在癌細胞的超早期擴散。

這兩個研究有可能動搖「癌癥登月計劃」,細思恐極

電子顯微鏡下的乳腺癌細胞(圖STAT:ANNE WESTON/WELLCOME IMAGES)

早期的時候,擴散的癌細胞侵襲性并不強,而且這個即將長腫瘤的地方甚至都沒有血管,這些癌細胞是如何穿越重重細胞,進入血管到達骨髓的呢?

顯然,Aguirre-Ghiso教授團隊和Klein博士團隊,此時的使命就是找到癌細胞早期擴散的機制。當然這個基礎研究只能在模式小鼠里做,他們選擇的也是癌基因Her2過表達驅動的乳腺癌模式小鼠。

Klein博士團隊的課題負責人Hedayatollah Hosseini,在小鼠長到9周之前,取出小鼠乳腺導管的上皮細胞,分析上皮細胞的基因表達情況(6)。Hosseini發現是孕激素(progesterone)導致了癌細胞的擴散。乳腺導管上皮細胞有兩種,一種有孕激素受體,一種沒有。有孕激素受體的上皮細胞,在孕激素的刺激下,會分泌兩種特殊的蛋白質(WNT4和RANKL),正是這兩種蛋白質誘導沒有孕激素受體的細胞脫離了乳腺導管,最終進入骨髓。

然而,Hosseini發現,隨著腫瘤體積的不斷增大,Her2蛋白不斷積累,孕激素的作用受到抑制,腫瘤就從擴散狀態切換到增殖狀態。

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早期的腫瘤還不是很明顯(7)。a,Hosseini等發現的機制,孕激素刺激有孕激素受體的上皮細胞(棕色小圓點)分泌WNT4和RANKL蛋白,促進沒有孕激素受體的上皮細胞(土黃色小圓點,藍色細胞)脫離乳腺導管,進入骨髓;b,Harper等發現的機制,Her2蛋白導致WNT蛋白增多,大量的WNT抑制p38蛋白的形成,導致沒有孕激素受體的乳腺導管上皮細胞(紅色)與周圍細胞連接松動,脫離組織,進入骨髓。

Aguirre-Ghiso教授團隊的課題負責人Kathryn L. Harper在平行的實驗中發現了另一個機制(5)。小鼠體內表達的Her2蛋白會激活WNT蛋白,使WNT大幅增加;增加的WNT又抑制了p38蛋白的表達;而這個p38蛋白的作用就是加強細胞之間的聯系,讓細胞不脫離乳腺導管。由于p38蛋白受抑制,乳腺導管上皮細胞以早期癌細胞的形式進入了骨髓。

這兩個團隊還發現一個奇怪的現象,當把早期擴散的癌細胞和晚期擴散的癌細胞放到乳腺導管里時,早期擴散的癌細胞形成新病灶的能力比晚期擴散的癌細胞差。但是在轉移部位形成病灶的能力,恰好是反過來的。

不過,這種機制目前還是在Her2驅動的乳腺癌中發現的,在其他類型的癌癥中是否有這個現象,還需要進一步的研究,不過他們已經為后續的研究搭好了框架。在那些已經觀察到存在早期癌細胞擴散的癌癥(皮膚癌和胰腺癌)里,科學家可以盡快確定相關機制。

這兩個研究有可能動搖「癌癥登月計劃」,細思恐極

晚期腫瘤也有癌細胞擴散到骨髓,但是這些癌細胞在骨髓的定殖能力顯然不如早期就擴散過來的癌細胞(7)。

Hosseini已經在人體中證實,早期擴散的癌細胞與原發病灶的癌細胞在分子水平上存在著顯著的差異。因此Ghajar和Bissell表示,研究人員應該盡快從患者體內分離足夠的早期擴散癌細胞,并做深入的研究分析。

更讓人感到擔心的是,現在的靶向治療是利用原發病灶的信息開發來的,這極有可能使早期就擴散出去的癌細胞逃過藥物的打擊,這也可能是癌癥容易復發和產生耐藥性的深層次原因之一。

另外,這也對我們的癌癥早篩體系提出了挑戰。如果癌細胞的擴散是伴隨著腫瘤的發生和形成全過程,如果不搞清楚早期擴散的癌細胞的特性,那么癌癥早期篩查的意義又在哪里?畢竟,這個擴散過程應該遠遠早于現在我們定義的癌癥早期。

「絕大多數患者被診斷為癌癥時,癌細胞其實已經擴散了,」Aguirre-Ghiso教授在接受STAT采訪時說,「這真是一個壞消息。但是我們還有機會干預,因為這個擴散出去的癌細胞并不會立即發作。」Aguirre-Ghiso教授團隊正在尋找控制早期擴散出去癌細胞的開關。

對于攜帶Her2基因突變的女性(有25%的乳腺癌患者攜帶該突變),研究人員在接受COSMOS采訪時建議,從目前的研究進度來看,她們可以考慮定期監測血液中的異常細胞。盡量盡早發現癌癥的侵犯。(生物谷Bioon.com)

參考資料:
【1】Hüsemann Y, Geigl JB, Schubert F, Musiani P, Meyer M, et al. 2008. Systemic Spread Is an Early Step in Breast Cancer. Cancer Cell 13:58-68
【2】Schmidt-Kittler O, Ragg T, Daskalakis A, Granzow M, Ahr A, et al. 2003. From latent disseminated cells to overt metastasis: Genetic analysis of systemic breast cancer progression. Proceedings of the National Academy of Sciences 100:7737-42
【3】van de Wouw AJ, Janssen-Heijnen MLG, Coebergh JWW, Hillen HFP. 2002. Epidemiology of unknown primary tumours; incidence and population-based survival of 1285 patients in Southeast Netherlands, 1984–;1992. European Journal of Cancer 38:409-13
【4】Rhim Andrew D, Mirek Emily T, Aiello Nicole M, Maitra A, Bailey Jennifer M, et al. 2012. EMT and Dissemination Precede Pancreatic Tumor Formation. Cell 148:349-61
【5】Harper KL, Sosa MS, Entenberg D, Hosseini H, Cheung JF, et al. 2016. Mechanism of early dissemination and metastasis in Her2+ mammary cancer. Nature advance online publication
【6】Hosseini H, Obradovi? MMS, Hoffmann M, Harper KL, Sosa MS, et al. 2016. Early dissemination seeds metastasis in breast cancer. Nature advance online publication
【7】Ghajar CM, Bissell MJ. 2016. Metastasis: Pathways of parallel progression. Nature advance online publication
【8】S。nger N, Effenberger KE, Riethdorf S, Van Haasteren V, Gauwerky J, et al. 2011. Disseminated tumor cells in the bone marrow of patients with ductal carcinoma in situ. International Journal of Cancer 129:2522-6
【9】Narod SA, Iqbal J, Giannakeas V, Sopik V, Sun P. 2015. Breast cancer mortality after a diagnosis of ductal carcinoma in situ. JAMA Oncology 1:888-96

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2017”腫瘤免疫+”研討會

會議時間:2017.3.10 -3.11      會議地點:上海

會議詳情: http://www.bioon.com/z/2017tumor/

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