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實習醫生日記之頑固失眠

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今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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萬一阿片藥服用過量咋急救

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摘要:阿片藥過量在國內不多見但也不是沒有就在前兩天的門診上一個病友在門診秀給我看隔壁醫院教授給他吃的藥是每天毫克嗎啡當量另外一面大多數劇痛的病人得不到恰當藥物卻是隨處可見

  醫學指導:廣州市第一人民醫院疼痛科主任醫師 阮祥才

  6月26日是國際禁毒日,我們不得不說說阿片藥過量了,因為它正在害人。

  阿片藥過量,在大洋彼岸那邊的美國,平均每天導致近百人死亡,已經成為了嚴重的政治事件。為了管控阿片藥過量,那邊的疫控中心(cdc)去年專門作出指南,要求阿片藥每日劑量,要低于90毫克嗎啡當量(阿片藥效能換算因子)。

萬一阿片藥服用過量咋急救


  阿片藥,是從阿片(罌粟)中提取的生物堿或人工合成的類似物,具有精神活性,包括嗎啡、海洛因、曲馬多、羥考酮和美沙酮等。主要用于治療中到重度疼痛,包括術后疼痛和癌性疼痛等。

  阿片藥過量,在國內不多見,但也不是沒有。就在前兩天的門診上,一個病友在門診秀給我看,隔壁醫院教授給他吃的藥,是每天800毫克嗎啡當量。另外一面,大多數劇痛的病人得不到恰當藥物,卻是隨處可見。

  這兩個極端的現象,一個是對阿片藥掉以輕心、任性而為,另一個卻視為洪水猛獸、不敢觸碰,恰當地反映了國內疼痛治療的現狀。據我觀察,分不清軀體依賴和藥物成癮,是造成這兩個極端現象的一個重要原因。我們的醫生們不是把成癮當成了依賴,產生對藥物的極度恐懼心理,造成鎮痛不足;就是把依賴當成了成癮,進而忽視,開出超大劑量的處方(圖2)。

  下面,我們就聊聊依賴和成癮,還有藥物過量吧。

  必然的依賴

  阿片藥,多用幾次,都必然會引起耐受和軀體依賴,屬于我們身體對藥物的正常反應。

  軀體依賴是一個適應性機制,在阿片藥突然停藥之后,它就表現為戒斷反應,會隨著阿片藥種類、劑型、劑量的不同而有所區別,程度可以不明顯,也可以極其難受,持續一兩天到兩周不等,癥狀包括豎毛、寒戰、失眠、腹瀉、惡心、嘔吐和肌肉酸痛等。在臨床上,醫生們常用緩慢、逐步減量的方法,來預防這些戒斷反應。

  阿片藥的使用,還必然會導致耐受。有的阿片藥,只用一次,也能引發耐受,而大多數需要多次使用,才會誘導出耐受現象。

  耐受,就是對藥物的反應減弱了,要想保持藥效,人們就必須要遞增劑量,才能實現。它是阿片藥的一個突出的特點,長期服用,一定逐漸增加劑量,才能維持最初的鎮痛水平,往往一段時間過去了,劑量就會高到初始量的十幾倍。

  我們知道,阿片藥都有好幾種特征效應,包括鎮痛、欣快和呼吸抑制等。但是,這些不同效應的耐受有快有慢、區別很大,卻會導致呼吸抑制,我們留在后文再說。

  幸運的是,耐受和軀體依賴都可逆。一旦停用阿片藥,都能很快消除。當然,阿片藥的種類、劑量,尤其是服用時長,會影響耐受和軀體依賴的恢復,一般需要幾天到幾周內的時間不等。阿片藥還會引起跟耐受很相似的現象,就是痛覺過敏。它會減弱阿片藥效應減弱,并在增加阿片藥的時候進一步惡化疼痛,恰當的治療是逐漸減量或停藥。

  少見的成癮

  與耐受和軀體依賴不同,成癮不是阿片藥的必然反應,而是處方的嚴重不良事件。然而,總有那么很少的一部分人,會成癮。

  這里的阿片藥成癮,主要指的是慢性疼痛治療引起的的醫源性依賴,而更多見的是,從病人、醫療機構、藥店、生產鏈和分送鏈等流出的阿片處方藥所導致的。

  一般來說,阿片藥成癮不僅少見,而且進展緩慢,通常會在暴露的好幾個月后才會出現。最近的研究表明,成癮的分子機制不同,跟耐受和軀體依賴的分子機制有很大的區別,演變要慢得多,持續時間更長,能破壞了多個大腦程序和腦區。一旦發生,成癮可就成一種單獨的慢性疾病了。它沒有可逆性,停用阿片藥也不會得到緩解,還可能惡化病情。成癮需要專門的治療,復發的風險極高。

  成癮的關鍵主要特征,是明明知道不良后果,仍然強迫用藥、渴望用藥和難以自制(dsm-5)。這些行為特征都是藥物改變了大腦的獎賞、抑制和情緒回路的結構和功能。臨床研究表明,就像糖尿病、哮喘和高血壓等疾病的遺傳特點一樣,阿片藥成癮可以遺傳給下一代,遺傳易感性風險至少有35~40%。需要指出的是,青少年大腦的額葉皮層還沒有發育,自控能力就比較弱,更容易成癮。青少年的神經可塑性高于成人,使得成癮更難以治愈。

  要命的過量

  耐受出現早晚的差別,可以解釋阿片藥過量殺人。已經證實,鎮痛和欣快效應的耐受,會在用藥之后很快發生,迅速發展,而對呼吸抑制的耐受則出現遲、發展慢。

  大家都知道,阿片藥過量,是通過呼吸抑制致死的。由于鎮痛和欣快的耐受出現早、進展快,為了保持鎮痛效果的醫生和為了保持欣快感的癮君子,就會不斷地增加阿片藥劑量。然而阿片藥呼吸抑制的耐受,還很弱,或沒有出現。在這種情況下,增大劑量的阿片藥就產生呼吸抑制,引發了悲劇。

  美國已經阿片藥物過量事件進行深刻的反思,發現該事件肇始于新英格蘭醫學雜志(nejm)在1980年1月18日刊登的一封來信,是波士頓醫學中心醫生porter和jick寫的。他們報道,在11,882名使用阿片藥的住院病人中,只有4例曾經吸毒的病人再次出現輕微的成癮,宣稱沒有吸毒史的病人使用阿片藥是安全的。其實,那只是個偏頗的解讀,得出了不恰當的結論,業已被徹底否定。奈何,該來信卻得到千余次的引用率(圖3),在專業內部遺毒很深,至今仍在國內大行其道。上網搜一搜,我們就會發現,很多人還在引用那封來信,說阿片藥成癮的危險低于萬分之四,甚至說低于萬分之三。真令人感嘆,不知今夕何夕!

  正式基于阿片藥過量的風險,醫學領域內最具影響力的ca雜志新近刊文,改良了世界衛生組織推薦的三階梯方案,因為后者總是被誤解,以為提高鎮痛效果就是要用更強效的阿片藥。改良的方案強調治療的整體性和動態性,并引進介入性治療作為第四階梯(圖4)。可以預見,結合這個改良方案和美國cdc的每天90毫克嗎啡當量紅線,醫源性阿片藥過量的發生將會大大減少。

  過量的識別

  全球數據顯示,藥物過量致死事件,阿片藥占比最高。

  大劑量阿片藥對控制呼吸的大腦造成影響,引起呼吸抑制和死亡,可以通過三項聯合征象(阿片藥物過量三聯征),來識別,包括針尖樣瞳孔、無意識和呼吸抑制。阿片藥過量,有一個早期征象,就是過度鎮靜,大家都能識別,及時呼救,治療效果最好。

  在使用阿片藥的同時,酒精和鎮靜劑將大大增加呼吸抑制和死亡風險,值得警示。事實上,大部分的藥物過量致死事件,會有阿片藥、酒精和鎮靜劑合用。

  過量的應急處理

  在阿片藥過量的時候,提供基本生命支持非常重要。在大多數的情況下,單純的胸外心臟按壓就能保命。

  及時注射阿片拮抗劑,也是保命的重要措施。阿片拮抗劑,包括納洛酮、納曲酮等,能有效地解除過量阿片藥的毒性,及時給予,就可以逆轉過量的不良反應。給藥的途徑有靜脈、肌內、皮下和鼻內等。這些拮抗劑還有一個好處,就是對未使用阿片藥的人來說,幾乎不引起任何副反應。

  現在,很多國家和地區都有預防阿片藥過量的項目,免費向高危人群和家庭提供納洛酮藥箱,大大降低了阿片藥過量的死亡率。

  綜上所述,只有搞清楚了依賴和成癮的區別,我們才能理性地對待阿片藥,而阿片藥的合理使用,需要遵循改良的四階梯治痛方案和美國cdc的具體劑量限制。阿片藥過量早期識別不難,就是要早給過度鎮靜的人呼救,如果能引進預防阿片藥過量的項目,就可進一步降低過量死亡率。(通訊員 魏星)

嘔吐

常見癥狀:惡心 小兒進食易嘔吐

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推薦醫生:黃新華 副主任醫師朱宏安 副主任醫師周永紅 副主任醫師

  • 4歲半,午飯喝了點粥過了一會就開始嘔吐
  • 被狗咬出血了,喉嚨發緊,惡心嘔吐,腰背
  • 我有些食物中毒有些惡心有些嘔吐肚子疼水
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